Si tratta di farmaci sintomatici, che controllano cioè i sintomi provocati dall’infiammazione ma non sono in grado di agire sulla malattia. Hanno effetto antinfiammatorio (riducono l’infiammazione), antifebbrile (mandano via la febbre) e analgesico (riducono il dolore). Rappresentano i farmaci così detti di primo livello, ossia sono il primo tentativo per provare a controllare alcuni sintomi delle malattie reumatologiche. Sebbene siano dei farmaci piuttosto maneggevoli e di uso molto comune non sono privi di effetti collaterali soprattutto a carico dell’apparato gastrointestinale. Per tale motivo quando vengono utilizzati per lunghi periodi potrebbe essere consigliabile, soprattutto nei bambini più grandi, un gastroprotettore, un farmaco cioè che protegga lo stomaco.

FANS (FARMACI ANTINFIAMMATORI NON STEROIDI).

Tra i FANS più frequentemente utilizzati vi sono il naprossene, l’ibuprofene e il flurbiprofene; l’aspirina invece, anche se ha un basso costo ed efficace, è molto meno utilizzata rispetto a qualche anno fa, tranne che nel trattamento dell’artrite nella Malattia Reumatica, a causa dei suoi potenziali effetti collaterali. L’uso contemporaneo di diversi FANS non è raccomandato. Questi farmaci vanno assunti per bocca e sempre a stomaco pieno.

CORTICOSTEROIDI.

Sono tra i farmaci più conosciuti, in uso da più tempo e ancora attualmente i più utilizzati.
Sono derivati sintetici di un ormone prodotto normalmente dai surreni, organi ghiandolari del nostro corpo. Vengono indicati con un gran numero di sinonimi: cortisonici, glucocorticoidi, steroidi, corticosteroidi, ma si tratta sempre della stessa medicina.
Agiscono come potenti antinfiammatori e come soppressori del sistema immune. Vengono quindi frequentemente utilizzati nelle malattie reumatologiche che sono malattie infiammatorie e autoimmuni.
Purtroppo i cortisonici diminuiscono tutta l’attività immunitaria, anche quella “buona” che ci serve per difenderci dalle infezioni.
In farmacia si possono trovare tanti tipi di cortisonici che agiscono tutti in modo simile. Quelli più frequentemente usati nelle malattie reumatiche sia nell’adulto che nel bambino sono il Prednisone, il Prednisolone e il Metilprednisolone. Sono disponibili sia in compresse che in fiale per iniezione. Nella maggioranza dei casi vengono somministrati per bocca e solo in casi rari e selezionati per iniezione. Il numero delle dosi giornaliere e la quantità da prendere dipendono ovviamente dal peso del bambino ma anche dal tipo di malattia, dalla gravità della stessa e dalla durata del trattamento. Inoltre bisogna considerare che ogni bambino reagisce ai cortisonici in modo diverso; alcuni bambini ad esempio hanno bisogno di una dose maggiore di uno stesso tipo di cortisonico rispetto ad altri bambini nelle stesse condizioni.
In molti casi di Artrite Idiopatica Giovanile, nei quali l’infiammazione è localizzata solo ad una o due articolazioni (mono e oligoarticolare), il trattamento di scelta è l’iniezione di un cortisonico dentro l’articolazione, mediante artrocentesi. L’artrocentesi è una procedura che si pratica infilando un ago dentro l’articolazione infiammata: si fa uscire il liquido infiammatorio e poi si inietta il cortisonico; il migliore cortisonico per iniezione intra-articolare è il triamcinolone esacetonide. Il cortisonico agisce meglio contro l’infiammazione all’interno dell’articolazione, passa solo in piccolissime quantità nel sangue e quindi provoca minori effetti collaterali.
Le compresse vengono invece prescritte in tutte quelle malattie reumatologiche, in cui l’infiammazione colpisce più organi, e che non hanno avuto miglioramento con il FANS.
I cortisonici vengono frequentemente utilizzati nella forma sistemica di Artrite Idiopatica Giovanile; talvolta anche la forma poliarticolare di Artrite Idiopatica Giovanile, quando il bambino ha una forma di artrite invalidante, nel Lupus Eritematoso Sistemico, nelle Vasculiti (malattie infiammatorie a carico dei vasi sanguigni), nella Dermatomiosite Giovanile, nella Sclerodermia e nella Malattia Reumatica Acuta quando è colpito il cuore.
In alcuni casi più gravi, il cortisonico può essere somministrato per iniezione endovenosa, ad un dosaggio molto elevato: si tratta dei cosiddetti “boli” praticati per una-tre volte nel giro di pochi giorni. Questa somministrazione – che se occorre può essere ripetuta a distanza di tempo - ha un effetto “bomba” sul bambino: permette spesso di arrestare una progressione pericolosa dell’infiammazione e di far rapidamente recuperare una condizione di benessere riducendo al contempo gli effetti collaterali che sarebbero molto più gravi se venisse somministrata la stessa quantità di cortisone frazionata in numerose dosi giornaliere.
Quando un bambino inizia a prendere un cortisonico sta rapidamente meglio. Infatti l’azione benefica di tali farmaci è immediata: la febbre scompare e i dolori migliorano rapidamente.
Purtroppo però i cortisonici, se da una parte sono quasi “miracolosi”, (in alcuni casi dei veri e propri ”salva vita”), dall’altra hanno alcuni effetti collaterali che talvolta possono essere gravi. Gli effetti collaterali dipendono dalla dose giornaliera e dalla durata della terapia.
Tra gli effetti collaterali più frequenti si documentano:
- incremento del peso, dovuto sia al notevole aumento dell’appetito sia al fatto che i cortisonici fanno trattenere moti liquidi nel nostro corpo
- cambiamenti dell’umore: il bambino può essere più allegro o più nervoso o triste. Talvolta può dormire di meno (soprattutto se prende le pasticche anche la sera)
- acne del volto
- aumento della peluria sul volto
- fragilità della cute e tendenza alla formazione di lividi
- lieve debolezza alle gambe e braccia (per diminuzione della massa muscolare)
- difficoltà di cicatrizzazione delle ferite
- mal di stomaco fino alla gastrite e /o ulcera
- aumento della pressione arteriosa
- aumento della glicemia
- mal di testa
I bambini molto malati, che devono prendere queste pasticche per molti anni, possono crescere di meno, sviluppare l’osteoporosi, alterazioni a carico dell’occhio (cataratta) e le adolescenti possono andare incontro a irregolarità del ciclo mestruale.
Gli effetti collaterali diminuiscono quando la somministrazione e’ solo al mattino e ancor meglio a giorni alterni. Sono minimi se il dosaggio e’ basso o se il periodo di somministrazione è breve.

METHOTREXATE.

Il Methotrexate è uno dei farmaci più efficaci e più frequentemente utilizzati per curare varie malattie reumatologiche, sia dell’adulto che del bambino.
Per molti anni e’ stato utilizzato solo per curare alcuni tipi di tumore ma con un dosaggio molto superiore a quello che viene usato per il trattamento delle malattie reumatologiche.
Il Methotrexate fa parte di un gruppo di farmaci che sono chiamati “di fondo” o “farmaci antireumatici che modificano la malattia”. E questo vuol dire che queste medicine non solo agiscono contro il dolore, il rigonfiamento delle articolazioni e gli altri sintomi della malattia, ma soprattutto diminuiscono il danno che la malattia provoca a carico delle articolazioni o di altri organi.
Il Methotrexate, in farmacia, si trova in compresse che vengono somministrate per bocca (generalmente sono sempre più di 2-3 compresse insieme) e in fiale che vengono somministrati per via intramuscolare. Il Methotrexate si prende solo una volta la settimana e la dose dipende dalla superficie corporea che si calcola in base al peso e alla statura del bambino. La dose può variare anche a seconda della gravità e del tipo di malattia. La via di somministrazione (per bocca o per iniezione) dipende dalla quantità di farmaco che occorre somministrare e dalla capacità del bambino di assumere tante compresse insieme.
Questo farmaco viene utilizzato in tutti quei casi di Artrite Idiopatica Giovanile che non si risolvono velocemente con un antinfiammatorio o infiltrazione articolare di cortisone e per ridurre la quantità e la durata delle terapie con altri farmaci (soprattutto steroidi). Viene utilizzato con efficacia anche in altre malattie reumatologiche come il Lupus Eritematosus Sistemico, la Dermatomiosite Giovanile, la Sclerodermia ed in altre condizioni molto più rare. Molti bambini con AIG, che presentano diversi episodi di uveite, possono migliorare con la somministrazione del methotrexate in associazione alla terapia con colliri.
L’efficacia del Methotrexate non e’ immediata, questo farmaco ha un’azione molto lenta e suoi effetti iniziano a manifestarsi soltanto dopo alcune settimane di terapia (almeno 3-6 settimane). La terapia va continuata per lungo tempo e la sospensione deve essere graduale per limitare le ricadute della malattia.
Gli effetti collaterali di tale farmaco sono piuttosto rari perché la dose di Methotrexate che si utilizza è piuttosto bassa.
Tra gli effetti collaterali più frequenti vi sono la nausea, il vomito e i dolori addominali, tali disturbi generalmente si risolvono nel giro di 24-48 ore. Questi effetti diminuiscono notevolmente se il bambino assume anche delle compresse di acido folinico o folico. Afte, diarrea, diminuzione dell’appetito e stanchezza sono effetti collaterali più rari. Rarissimi sono il mal di testa, giramenti di testa, allergia della pelle, tosse e perdita dai capelli. Tutti questi effetti comunque scompaiono non appena si sospende il farmaco. I bambini in trattamento con il Metotrexate devono effettuare periodicamente controlli degli sangue indici di funzionalità epatica poiché il fegato è coinvolto nella eliminazione del farmaco e può affaticarsi; in questi casi basta ridurre temporaneamente la dose per tornare alle condizioni normali.
 
AZATIOPRINA.

L’Azatioprina è un farmaco immunosoppressore: inibisce la proliferazione dei linfociti B, le cellule che producono gli autoanticorpi, e dei linfociti T, altre cellule che fanno parte del sistema immunitario.
E’ un farmaco ampiamente utilizzato nei soggetti trapiantati, ma viene usato in associazione iniziale con altri farmaci (generalmente steroidi) anche nel trattamento di alcune malattie reumatologiche (LES, Vasculiti) per poter ridurre, fino alla sospensione, il cortisone più velocemente possibile. .
L’Azatioprina si trova, in farmacia, sotto forma di compresse oppure in fiale iniettabili
Gli effetti collaterali dell’Azatioprina non sono molto frequenti. Nausea, vomito, diarrea, malessere, vertigini, febbre ed eruzioni cutanee di lieve entità sono segnalati solo all’inizio del trattamento con Azatioprina.
L’Azatioprina in alcuni casi può diminuire la produzione delle cellule sintetizzate dal midollo osseo come i globuli bianchi, i globuli rossi e le piastrine. Per questo motivo è molto importante eseguire un esame del sangue (emocromo) periodicamente per modulare il dosaggio del farmaco, poiché questo effetto collaterale è legato alla dose di azatioprina che viene assunta.

CICLOSPORINA A.

La ciclosporina A è un immunosoppressore, originariamente usato per prevenire il rigetto nei pazienti sottoposti a trapianto. Anche la Ciclosporina agisce determinando un buon controllo dei sintomi sistemici della malattia e si utilizza soprattutto nella forma sistemica di AIG e in alcune complicanze della stessa. Tra i principali effetti collaterali della ciclosporina si ha la comparsa di nausea, vomito, irsutismo, ossia comparsa di peluria su tutto il corpo, pressione alta e alterazioni della normale funzione di fegato e reni. Inoltre può determinare una riduzione del numero dei globuli bianchi che hanno un ruolo fondamentale nel sistema immunitario e che quindi debbono essere controllati periodicamente. Tutti questi effetti collaterali scompaiono però alla sospensione del farmaco. La ciclosporina può essere somministrata in forma liquida o come compresse. L’assorbimento nel sangue è variabile pertanto per valutare se il dosaggio del farmaco è ottimale è necessario controllarne la quantità ematica (ciclosporinemia) con un prelievo.
 
CICLOFOSFAMIDE.

La ciclofosfamide è un altro farmaco immunosoppressore che riduce l’infiammazione e deprime il sistema immunitario. Agisce interferendo con la moltiplicazione delle cellule ed è perciò particolarmente attivo sulle cellule che si riproducono più spesso, come le cellule del sangue.
La ciclofosfamide viene utilizzata nelle forme più gravi di alcune malattie reumatologiche, ad esempio nel Lupus Eritematoso Sistemico quando c’è un importante coinvolgimento del rene. Viene di solito somministrata una volta ogni 2 settimane o 1 volta al mese per via endovenosa. Tra gli effetti collaterali piuttosto frequenti sono la nausea, il vomito e la perdita di capelli. Questi effetti scompaiono alla sospensione del farmaco.
Poiché la ciclofosfamide abbassa le difese immunitarie accresce il rischio d’infezioni, soprattutto quando viene assunta insieme ad altri farmaci come gli steroidi, è molto importante che il bambino venga subito visitato da un medico se dovesse presentare febbre mentre assume questi farmaci.
 
FARMACI BIOLOGICI.

I farmaci biologici rappresentano una nuova categoria di farmaci che agiscono su alcune sostanze che si è scoperto svolgore un ruolo essenziale nell’innescare e nel mantenere acceso il processo infiammatorio nei pazienti con Artrite Idiopatica Giovanile.
Queste sostanze infiammatorie sono proteine che vengono propriamente chiamate citochine; le principali sono l’Interleuchina 1 (IL-1), il Tumor Necrosis Factor alfa (TNF-alfa) e l’Interleuchina 6 (IL-6). In condizioni normali l’organismo produce sostanze contro queste citochine infiammatorie che ne bilanciano perfettamente gli effetti. In caso di infiammazione “patologica” (come avviene appunto nelle malattie reumatiche) il bambino produce quantità incontrollate di citochine infiammatorie sbilanciando l’equilibrio.
I farmaci biologici, sintetizzati in laboratorio, sono simili alle sostanze anti-citochine che l’organismo produce normalmente. Sono in grado quindi di contrastare l’attività infiammatoria dell’IL-1, della IL-6 o del TNF-alfa. Vengono definiti farmaci biologici proprio in quanto sono in grado di “mimare” la funzione di proteine naturali, cioè normalmente presenti nel nostro organismo, dotate di attività anti-infiammatoria. Tutti questi farmaci vengono somministrati per iniezione sottocutanea o per via endovenosa.
A differenza di altri farmaci antireumatici che agiscono solo sui sintomi, questi farmaci sono in grado di agire “all’interno” del processo infiammatorio cioè prima della comparsa dei sintomi.
Appartengono a questo gruppo diversi farmaci a seconda del tipo di citochina su cui agiscono. I primi farmaci biologici entrati in uso sono gli antagonisti del TNF-alfa: l’etanercept, l’infliximab e l’adalimumab. L’etanercept è l’unico farmaco biologico registrato in Italia per bambini affetti da Artrite Idiopatica Giovanile e di età superiore ai 4 anni.
Un altro farmaco biologico disponibile in commercio è l’anakinra un inibitore della IL-1.
Il mabthera inibisce invece l’attivazione dei linfociti B, vale a dire le cellule che producono tutti gli anticorpi e quindi anche gli autoanticorpi. Il farmaco è disponibile in commercio da diversi anni perché viene utilizzato anche nella terapia di alcuni linfomi. Recentemente si è dimostrato efficace anche nel trattamento di alcune malattie autoimmuni resistenti alle terapie convenzionali. L’abatacept, un inibitore dell’attivazione dei T linfociti, le cellule che controllano il funzionamento di tutto quanto il sistema immunitario al momento attuale ha indicazione solo per l’artrite reumatoide dell’adulto.
Nessuno di questi farmaci è reperibile in farmacia perché sono ad esclusivo uso Ospedaliero.
Nel prossimo futuro avremmo anche il Tocilizumab (MRA) un anticorpo che si lega ai recettori della citochina infiammatoria IL-6 bloccandone quindi l’attività.
Alla luce dei risultati ottenuti ed anche in considerazione della relativa scarsità di effetti collaterali, si sta andando verso un utilizzo sempre più precoce di questi farmaci. Al momento, l’impiego di questi farmaci nell’artrite idiopatica giovanile è riservato a quei pazienti che non hanno risposto in modo soddisfacente alle terapie tradizionali.
L’associazione di alcuni farmaci biologici (come l’etanercept e l’infliximab) con il Methotrexate risulta più efficace in alcune forme di Artrite Idiopatica Giovanile perchè viene potenziata l’azione anti-infiammatoria.
Un grandissimo vantaggio dei farmaci biologici è quello che permettono ridurre al minimo l’utilizzo dei cortisonici evitando i ben noti effetti collaterali di tale terapia.
L’effetto collaterale più frequente è una reazione cutanea nella sede dell’iniezione, l’adalimumab e soprattutto l’anakirna possono provocare anche bruciore. Questi effetti sono di solito modesti, si risolvono spontaneamente e non richiedono la sospensione del farmaco. Un altro effetto collaterale, certamente più raro, è il rischio di andare incontro ad infezioni favorite dalla depressione del sistema immunitario. Generalmente si tratta di infezioni non gravi che richiedono la transitoria sospensione della terapia e l’eventuale utilizzo di farmaci antivirali o antibiotici. Tra queste, la più temibile è l’infezione tubercolare; per questo motivo, prima di iniziare il trattamento con un farmaco biologico tutti i pazienti devono eseguire una radiografia del torace e l’intradermoreazione alla tubercolina per evidenziare eventuali infezioni latenti che possono richiedere una terapia specifica. Le infezioni dai virus erpetici (come per esempio la varicella) possono essere più gravi e pertanto la somministrazione del farmaco va sospesa per una periodo di tempo piuttosto lungo.
Altri possibili effetti collaterali sono legati a reazioni allergiche durante la somministrazione del farmaco. In pochissimi casi è stata riportata la comparsa nel siero dei pazienti trattati di autoanticorpi (anrticorpi anti-DNA e anticorpi anti-nucleo) in bassa concentrazione che non sembrano associarsi alla comparsa di una malattia autoimmune.
Ovviamente, si tratta di farmaci introdotti in anni recenti: è bene che i bambini ed i ragazzi trattati proseguano costantemente i controlli specialistici periodici per evidenziare precocemente qualunque problema dovesse insorgere durante il trattamento.